表格（再诊）必须希望就诊诊所新宿诊所池袋诊所上野诊所横滨诊所必须希望实施的美容项目（可多选）脱毛HIFU微针微针+刷酸果酸换肤刷酸美容点滴美白点滴高浓度维生素C点滴肉毒素去痣个别相谈通知美容注射不需要预约Q激光镭射是新宿诊所的独家项目。必须希望实施的美容项目（可多选）脱毛HIFU微针微针+刷酸激光护肤点阵激光护肤去斑果酸换肤刷酸美容点滴美白点滴高浓度维生素C点滴肉毒素去痣生发·毛发治疗个别相谈通知美容注射不需要预约必须希望实施的美容项目（可多选）脱毛微针微针+刷酸果酸换肤刷酸美容点滴美白点滴高浓度维生素C点滴肉毒素去痣生发·毛发治疗个别相谈通知美容注射不需要预约Q激光镭射是新宿诊所的独家项目。必须希望实施脱毛的部位（可多选）全身（去除面部和VIO区域）全身+面部全身+VIO区域全身+面部+VIO区域左右手臂左右脚尖部位到大腿根位置身体部位VIO区域面部区域胡须脱毛10次其他个别部位（详情请填写在下方的「问题·相谈」栏里面）咨询必须希望就诊时间希望日期：希望时间09:00〜12:0012:00〜15:0015:00〜17:0017:00〜19:00必须希望就诊时间希望日期：希望时间09:00〜11:0011:00〜13:0013:00〜15:0015:00〜17:0017:00〜19:0019:00〜21:00（不能选择周六、周日、节假日。）必须希望就诊时间希望日期：希望时间09:00〜11:0011:00〜13:0013:00〜15:0015:00〜17:0017:00〜19:0019:00〜21:00（不能选择周六、周日、节假日。）必须希望就诊时间希望日期：希望时间09:00〜12:0012:00〜15:0015:00〜17:0017:00〜19:00必须姓名必须性别男性女性不想回答必须出生日期（请输入年月日）必须邮件地址必须联系电话任意问题·相谈 剩余字数： 250注意事项已阅读完毕并且同意
