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ご希望の美容施術	必須 HIFUダーマペン4ヴェルヴェットスキンマッサージピールピーリング美容点滴（アンチエイジングヘルシーカクテル）美容点滴（トータルビューティーカクテル）白玉点滴（レギュラー）白玉点滴（プレミアム）高濃度ビタミン（12.5mg）高濃度ビタミン（25mg）ボトックスほくろ除去告知「美容注射」は予約は不要です。ご来院順にご案内をさせていただきます。必須ダーマペン4ヴェルヴェットスキンマッサージピールピーリング美容点滴（アンチエイジングヘルシーカクテル）美容点滴（トータルビューティーカクテル）白玉点滴（レギュラー）白玉点滴（プレミアム）高濃度ビタミン（12.5mg）高濃度ビタミン（25mg）ボトックスほくろ除去ご注意 HIFU は上野院での施術を行っておりません。告知「美容注射」は予約は不要です。ご来院順にご案内をさせていただきます。
（カウンセリング後）当日施術希望	必須希望する希望しないご注意ご予約は確定ではございません。確認後、ご連絡させていただきます。
ご興味のある美容施術	任意 HIFUダーマペン4ヴェルヴェットスキンマッサージピールピーリング美容点滴（アンチエイジングヘルシーカクテル）美容点滴（トータルビューティーカクテル）白玉点滴（レギュラー）白玉点滴（プレミアム）高濃度ビタミン（12.5mg）高濃度ビタミン（25mg）ボトックスほくろ除去
ご希望日時	必須必須必須必須第1希望：第2希望：第3希望：必須第1希望：第2希望：第3希望：必須第1希望：第2希望：第3希望：
診察券番号（再診の方）	必須
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ご注意事項「保険診療」は予約は不要です。ご来院順にご案内をさせていただきます。当院をはじめてご利用になる患者様は「本人確認書類」（保険証、運転免許証、パスポート、マイナンバーカード、学生証等）をいずれか一点お持ちください。「各カウンセリング」以外はご希望日時の確定ではございません。枠の空き状況を確認後、ご連絡をさせていただきます。ご希望日は「翌日」より選択をいただくことが可能です。尚、当院の営業時間外に送信いただきましたご希望へは、営業開始後に確認・対応を行わせていただきます。また返信まで数日かかる場合もございます。緊急のお問い合わせに関しては、恐れ入りますがお電話にてご連絡ください。【18歳未満】の方は、保護者の方の同意書が必要です。こちらを印刷・記入の上お持ち下さい。（※当院にもございます）「よくある質問（Q&A）」ページもございますので、是非ご覧ください。「迷惑メール防止」の受信設定をされている場合は､ドメイン「yubt.net」の指定解除を行ってください｡

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