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ご希望の脱毛部位（複数選択可）	必須全身（顔・VIO 除く）全身 + 顔全身 + VIO【女性】全身 + VIO【男性】全身 + 顔 + VIO【女性】全身 + 顔 + VIO【男性】腕セットボディーセットVIO セット【女性】VIO セット【男性】足セット顔セット（蓄熱式）顔セット（単発式）ヒゲ脱毛10回コース額ほほ口まわりあご首（前部分）うなじ告知セットではなく手の指、Oゾーンなど細かいメニューはご質問・ご相談欄にご入力ください。必須全身（顔・VIO 除く）全身 + 顔全身 + VIO【女性】全身 + VIO【男性】全身 + 顔 + VIO【女性】全身 + 顔 + VIO【男性】腕セットボディーセットVIO セット【女性】VIO セット【男性】足セット顔セット（蓄熱式）顔セット（単発式）【ヒゲ脱毛10回コース】顔センター（鼻下・あご全面・あご下面）【ヒゲ脱毛10回コース】顔左右（ほほ・もみあげ下）【ヒゲ脱毛10回コース】首全面（オプション）【ヒゲ脱毛10回コース】顔センター + 顔左右【ヒゲ脱毛10回コース】顔センター + 首前面【ヒゲ脱毛10回コース】顔左右 + 首前面【ヒゲ脱毛10回コース】顔センター + 顔左右 + 首全面【手のひら脱毛】額【手のひら脱毛】ほほ【手のひら脱毛】口まわり【手のひら脱毛】あご【手のひら脱毛】首（前部分）【手のひら脱毛】うなじ告知セットではなく手の指、Oゾーンなど細かいメニューはご質問・ご相談欄にご入力ください。
ご希望の美容施術	告知「美容注射」は予約は不要です。ご来院順にご案内をさせていただきます。必須 HIFUダーマペン4ヴェルヴェットスキンマッサージピールピーリング美容点滴（アンチエイジングヘルシーカクテル）美容点滴（トータルビューティーカクテル）白玉点滴（レギュラー）白玉点滴（プレミアム）高濃度ビタミン（12.5mg）高濃度ビタミン（25mg）ボトックスほくろ除去告知「美容注射」は予約は不要です。ご来院順にご案内をさせていただきます。ご注意 HIFU は上野院での施術を行っておりません。必須ダーマペン4ヴェルヴェットスキンマッサージピールピーリング美容点滴（アンチエイジングヘルシーカクテル）美容点滴（トータルビューティーカクテル）白玉点滴（レギュラー）白玉点滴（プレミアム）高濃度ビタミン（12.5mg）高濃度ビタミン（25mg）ボトックスほくろ除去告知「個数、大きさ、箇所」など、できるだけ具体的にご記載ください。
（カウンセリング後）当日施術希望	必須希望する希望しないご注意ご予約は確定ではございません。確認後、ご連絡させていただきます。
ご興味のある美容施術	任意 HIFUダーマペン4ヴェルヴェットスキンマッサージピールピーリング美容点滴（アンチエイジングヘルシーカクテル）美容点滴（トータルビューティーカクテル）白玉点滴（レギュラー）白玉点滴（プレミアム）高濃度ビタミン（12.5mg）高濃度ビタミン（25mg）ボトックスほくろ除去
ご希望日時	必須必須必須必須第1希望：第2希望：第3希望：必須第1希望：第2希望：第3希望：必須第1希望：第2希望：第3希望：
診察券番号（再診の方）	必須
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任意ご質問・ご相談	残文字数： 250 ご注意キャンセルは、前日の営業時間内までに「お電話」にてご連絡をお願いいたします。残文字数： 250
ご注意事項キャンセルは、前日の営業時間内までに「お電話」にてご連絡をお願いいたします。「保険診療」は予約は不要です。ご来院順にご案内をさせていただきます。当院をはじめてご利用になる患者様は「本人確認書類」（保険証、運転免許証、パスポート、マイナンバーカード、学生証等）をいずれか一点お持ちください。「各カウンセリング」以外はご希望日時の確定ではございません。枠の空き状況を確認後、ご連絡をさせていただきます。ご希望日は「翌日」より選択をいただくことが可能です。尚、当院の営業時間外に送信いただきましたご希望へは、営業開始後に確認・対応を行わせていただきます。また返信まで数日かかる場合もございます。緊急のお問い合わせに関しては、恐れ入りますがお電話にてご連絡ください。【18歳未満】の方は、保護者の方の同意書が必要です。こちらを印刷・記入の上お持ち下さい。（※当院にもございます）「よくある質問（Q&A）」ページもございますので、是非ご覧ください。「迷惑メール防止」の受信設定をされている場合は､ドメイン「yubt.net」の指定解除を行ってください｡

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全身（顔・VIO 除く）全身 + 顔全身 + VIO【女性】全身 + VIO【男性】全身 + 顔 + VIO【女性】全身 + 顔 + VIO【男性】腕セットボディーセットVIO セット【女性】VIO セット【男性】足セット顔セット（蓄熱式）顔セット（単発式）ヒゲ脱毛10回コース額ほほ口まわりあご首（前部分）うなじ

告知セットではなく手の指、Oゾーンなど細かいメニューはご質問・ご相談欄にご入力ください。

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全身（顔・VIO 除く）全身 + 顔全身 + VIO【女性】全身 + VIO【男性】全身 + 顔 + VIO【女性】全身 + 顔 + VIO【男性】腕セットボディーセットVIO セット【女性】VIO セット【男性】足セット顔セット（蓄熱式）顔セット（単発式）【ヒゲ脱毛10回コース】顔センター（鼻下・あご全面・あご下面）【ヒゲ脱毛10回コース】顔左右（ほほ・もみあげ下）【ヒゲ脱毛10回コース】首全面（オプション）【ヒゲ脱毛10回コース】顔センター + 顔左右【ヒゲ脱毛10回コース】顔センター + 首前面【ヒゲ脱毛10回コース】顔左右 + 首前面【ヒゲ脱毛10回コース】顔センター + 顔左右 + 首全面【手のひら脱毛】額【手のひら脱毛】ほほ【手のひら脱毛】口まわり【手のひら脱毛】あご【手のひら脱毛】首（前部分）【手のひら脱毛】うなじ

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